Neuropatia Diabetica: l’ultimo Position Statement dell’ADA

Neuropatia Diabetica: l’ultimo Position Statement dell’ADA

Nel gennaio 2017, l’American Diabetes Association (ADA) ha pubblicato sulla prestigiosa rivista “Diabetes Care”, un Position Statement sulla neuropatia diabetica. È un documento aggiornato che rappresenta la posizione e il punto di vista dell’Associazione sulla complicanza diabetica più frequente, la neuropatia appunto, il cui nome in realtà fa da ombrello a un gruppo eterogeneo di situazioni che possono colpire diverse parti del sistema nervoso, con manifestazioni e sintomi clinici differenti. Abbiamo chiesto al dr. Matteo Monami di chiarirci gli aspetti salienti del nuovo documento.

 

Che cosa si intende per neuropatia diabetica?
Il termine neuropatia indica qualsiasi danno a carico di un nervo periferico.
Il diabete mal controllato, sia di tipo 1 che di tipo 2, può compromettere i nervi periferici (neuropatia periferica) sostanzialmente in due modi:

1) alterazione circolatoria (vasculopatia periferica) dovuta a una riduzione dell’apporto di sangue (ischemia) a livello dei capillari nervosi;

2) alterazione metabolica, quando si verifica un danno metabolico diretto alle fibre nervose, come un accumulo di zuccheri che nel tempo, se persiste, provoca rigonfiamento (edema) del nervo o alterazioni della guaina protettiva di mielina (demielinizzazione) che lo riveste. Ne consegue un danno alla capacità del nervo che ha subito il danno di portare gli stimoli, così come accadrebbe a un cavo elettrico con la guaina danneggiata.

 

 

È vero che la neuropatia è tra le complicanze diabetiche più frequenti?
Tra le neuropatie, la neuropatia diabetica è sicuramente quella più frequente nel mondo occidentale. La sua prevalenza varia dal 2.4% al 50% con punte del 78.8% in base al metodo di diagnosi e al campione di pazienti considerati: pazienti giovani o anziani, ricoverati o ambulatoriali, etc. La presenza di neuropatia diabetica aumenta in modo esponenziale il rischio di sviluppare altre complicanze come deformità, ulcere ai piedi che se trascurate possono portare a un’altra grave complicanza del diabete: il piede diabetico, con un notevole impatto socio-sanitario e sulla qualità di vita (si può arrivare fino all’amputazione!). La neuropatia facilita anche cadute, fratture e altri traumi.

 

Quali sono i principali fattori di rischio della neuropatia diabetica?
La neuropatia è condizionata in primis da un cattivo controllo dei valori della glicemia (un buon controllo riduce del 78% il rischio), dall’età e dall’altezza del paziente, dalla durata del diabete (sia di tipo 1 che di tipo 2), dal fumo, dall’aumento della pressione sanguigna (ipertensione arteriosa), dall’obesità, dall’aumento dei valori di colesterolo cattivo (LDL-colesterolo) e trigliceridi nel sangue, dalla riduzione del colesterolo buono (HDL-colesterolo). Sembra esserci una maggiore predisposizione tra i maschi.

 

Perché l’ADA americana ha sentito la necessità di pubblicare un Position Statement?
Sono passati oltre 10 anni dall’ultima pubblicazione. Era diventata necessaria una revisione della nuova letteratura raccolta in questi anni, per aggiornare alcune raccomandazioni e per delineare un approccio di riferimento più attuale per i diabetologi in questo campo, per certi versi ancora misconosciuto.

 

Il documento dell’ADA si concentra in particolare sulla necessità di una diagnosi precoce (anche con screening mirati) e sui sintomi. Sappiamo, peraltro, che spesso – troppo spesso – la neuropatia è del tutto asintomatica…
In più del 50% dei casi, la neuropatia diabetica decorre anche per anni in modo assolutamente silente (senza sintomi) e si rende manifesta quando il paziente ha già sviluppato un’ulcera a livello dei piedi (per questo è importante controllare ogni giorno con cura entrambi i piedi!). 1 paziente su 5 soffre di una forma dolorosa di neuropatia diabetica. Il riconoscimento e il trattamento precoce possono migliorare i sintomi, ridurre le sequele e consentire un miglioramento della qualità di vita.
Negli ultimi anni sono stati messi a punto nuovi strumenti per riconoscere più precocemente il danno nervoso periferico; sono stati altresì definiti dei protocolli per inquadrare meglio la patologia in corso. Persiste, tuttavia, la difficoltà reale di mettere in atto gli strumenti disponibili, così come evidenziato anche dagli ultimi Annali dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) italiana: è stato stimato che uno screening mirato della sensibilità ai piedi viene eseguito solo in una piccola percentuale di pazienti, che oscilla dal 4% al 40%, in rapporto alle regioni. Non è tanto un problema di disponibilità di strumenti quanto di difficoltà nell’applicarli. Ed è un peccato. La stessa ADA, enfatizza l’importanza di mettere in pratica un esame clinico che, in pochi minuti, riesce a dare precocemente al clinico un’idea chiara della presenza o meno di neuropatia diabetica.

 

Su cosa si basa lo screening annuale consigliato? Sono test sofisticati?
Secondo gli Esperti dell’ADA, e mi trovano pienamente d’accordo, nella maggior parte dei casi non è necessario ricorrere a test diagnostici sofisticati per fare diagnosi. Molto più importante è diagnosticare in fase precoce la neuropatia, monitorarla con attenzione e gestirla in modo adeguato.
Lo screening consigliato, da fare una volta all’anno, si basa sulla valutazione della sensibilità termica (freddo/caldo), tattile, vibratoria e puntoria (pinprick) in associazione a test per valutare i riflessi e la forza muscolare alla caviglia. Queste valutazioni di base sono sufficienti per riconoscere l’eventuale presenta di un principio di neuropatia diabetica. Nei casi in cui la diagnosi sia più complessa o dubbia, si potranno usare test più costosi ed elaborati, secondo l’indicazione del neurologo.

 

Quali sono le principali terapie che vengono citate dall’ADA? Sono solo sintomatiche o curano l’origine della malattia, rallentandone l’evoluzione?
Va subito detto che ancora non esistono terapie validate a livello internazionale per la neuropatia diabetica. Si può agire su tre livelli:

PREVENZIONE – La prevenzione resta la terapia migliore nel caso della neuropatia diabetica, sia per il diabete tipo 1 che per il diabete di tipo 2. Si focalizza soprattutto sul controllo ottimale nel tempo dei valori della glicemia (emoglobina glicata < 7%) e sulla correzione dello stile di vita e dei fattori di rischio modificabili: fumo, sovrappeso/obesità, valori elevati di colesterolo e trigliceridi nel sangue, valori pressori superiori alla norma. Cambiare il proprio stile di vita, mantenendo una dieta sana, che limiti le quantità di grassi saturi e di carboidrati semplici e praticando un’attività fisica moderata e regolare è il miglior investimento per la propria salute futura. Per tutte le persone con diabete ed in particolare per coloro che hanno già un principio di neuropatia diabetica, la cura quotidiana dei piedi è fondamentale per evitare lo sviluppo del piede diabetico. Deve includere l’ispezione giornaliera per riconoscere eventuali lesioni nelle loro fasi più precoci. Neanche un callo va trascurato.

TERAPIA PATOGENETICA – Sebbene si conoscano bene i meccanismi che portano alla comparsa di neuropatia diabetica, come dicevo al momento non esiste ancora un farmaco registrato con la specifica indicazione per questa complicanza, che possa agire sulle cause. Nell’ultima decade sono stati numerosi gli studi su farmaci innovativi (acido alfa-lipoico ad alti dosaggi, mio-inositolo, inibitori della PKC-b, inibitori dell’aldoso-reduttasi e altri ) tuttavia sono stati condotti in casistiche limitate e i risultati raccolti, per quanto molto promettenti, non sono ancora sufficienti per garantirne la sicurezza di un utilizzo clinico ampio e standardizzato.

TERAPIA SINTOMATICA – Tratta i sintomi e nel caso specifico della neuropatia diabetica il dolore che compare in circa un quarto dei pazienti e si manifesta con sensazioni anche molto differenti da una persona all’altra (formicolio persistente, sensazioni di scosse elettriche, lame che trafiggono etc). Gli unici farmaci ad oggi registrati dalla FDA americana e indicati in prima linea per il trattamento delle forme dolorose sono pregabalin e duloxetina, due farmaci antiepilettici. In alcuni Paesi, come il Regno Unito, viene utilizzata l’amitriptilina che non è invece sostenuta dagli Esperti americani, se non in casi molto selezionati. Tra i farmaci di seconda scelta possono essere consigliati gabapentin e antidepressivi triciclici. Questi ultimi da usare con cautela per l’alto rischio di effetti collaterali. Solo a chi non risponde a queste due linee di trattamento andranno riservati i farmaci oppioidi. L’ADA ne sconsiglia l’uso di routine considerato l’alto potenziale di assuefazione e dipendenza associato a questi farmaci potenti.

 

È vero che con il termine “neuropatia diabetica” si intendono in realtà diverse forme di neuropatia periferica?
Neuropatia” è in effetti un termine generale che secondo l’aggiornamento dell’ADA raggruppa 3 grandi categorie:

1) NEUROPATIE DIFFUSE
Comprendono due forme: la Polineuropatia Simmetrica Distale senso-motoria (DSPN), in assoluto la neuropatia diabetica più frequente (75% delle neuropatie diabetiche) e la neuropatia autonomica (le forme cardiovascolari sono le più studiate).

2) MONONEUROPATIE ISOLATE O MULTIPLE DEI NERVI CRANICI O SPINALI
Sono forme più rare e poco conosciute, che possono coinvolgere un unico nervo (mononeuropatia), oppure due o più nervi cranici o spinali (mononeuropatie multiple) provocando alterazioni alla sensibilità e/o alla conduzione motoria, in base alla sede del danno. Possono presentarsi in forma isolata o a grappolo. Vengono diagnosticate con test elettrofisiologici.

3) RADICOLOPATIE O PLESSOPATIE
Anche queste sono forme rare, per fortuna, che possono colpire le radici nervose del plesso lombosacrale – causando dolore, senso di debolezza motoria e atrofia delle estremità degli arti inferiori (amiotrofia diabetica). Prediligono gli uomini con diabete di tipo 2. La diagnosi viene fatta con test elettrofisiologici. Possono anche colpire le radici nervose toraciche – provocando notevole dolore (poliradiculopatia toracica) e gravi deficit motori.
Queste forme sono in genere autolimitanti e i pazienti migliorano nel tempo con le adeguate cure mediche e la terapia fisica.

 

 

Qual è l’incidenza della polineuropatia distale simmetrica senso-motoria (DSPN)?
Secondo le ultime stime, la DSPN si manifesta in almeno il 20% delle persone con diabete di tipo 1 dopo 20 anni di durata di malattia. Può essere presente nel 10-15% e oltre di pazienti con nuova diagnosi di diabete di tipo 2, con tassi crescenti fino al 50% dopo 10 anni di durata di malattia.
Secondo l’ADA, ci sono evidenze emergenti che la DSPN, soprattutto il sottotipo a piccole fibre dolorose possa essere presente nel 10-30% dei soggetti con prediabete o sindrome metabolica.

 

Quali sono i principali sintomi della DSPN?
I sintomi di questa neuropatia diffusa, che può colpire sia le fibre nervose motorie che sensitive, si manifestano in 1 paziente diabetico su 3, su entrambe le parti del corpo; tra i principali, ci sono: sensazioni di formicolio, dolore urente o trafittivo, perdita progressiva della sensibilità, debolezza e/o intorpidimento. Una neuropatia distale dolorosa si riscontra nel 10-26% dei pazienti con diabete e può condizionare molto la qualità di vita, l’umore e anche la qualità del sonno: non è raro che il dolore aumenti di intensità proprio nelle ore notturne.
Secondo l’ADA, la valutazione della polineuropatia diabetica andrebbe fatta nei soggetti con prediabete che hanno sintomi di neuropatia periferica, al momento della diagnosi di diabete di tipo 2, a distanza di 5 anni dalla diagnosi di diabete di tipo 1, e nei soggetti con sintomi da neuropatia periferica per un’eventuale diagnosi differenziale. L’esame come già anticipato andrebbe poi ripetuto ogni anno e dovrebbe comprendere un’attenta anamnesi, i test per esplorare la sensibilità termica e puntoria (pinprick, per valutare la funzione delle piccole fibre nervose), oltre a quelli per la sensibilità vibratoria (per misurare la funzione dei grandi tronchi nervosi). Tutti i pazienti dovrebbero controllare – una volta all’ anno – il rischio di ulcerazione con il test del monofilamento.

 

Quali sono i principali sintomi delle diverse neuropatie che colpiscono i nervi involontari (neuropatie autonomiche)?
Nella neuropatia autonomica, si verifica un danno ai nervi involontari (autonomi) del sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico): sono quelli che regolano funzioni come la respirazione, la frequenza cardiaca, la digestione, il sudore etc. I sintomi – spesso difficili da inquadrare – dipendono dall’area viscerale che è interessata dal danno nervoso. Particolarmente insidiose sono le forme che compromettono le funzioni circolatoria e cardiaca come la regolazione della pressione e dei battiti del cuore (frequenza cardiaca), le funzioni gastrointestinali, urinarie, sessuali, del sudore e, soprattutto, la sensibilità al dolore che può essere aumentata o progressivamente ridursi del tutto. 

  • Quando è colpito il sistema cardiovascolare (cuore e vasi), possono comparire: brusco calo della pressione sanguigna quando si passa in modo repentino dalla posizione seduta o sdraiata a quella eretta (ipotensione ortostatica) che può provocare sensazioni di: stordimento, debolezza, visione offuscata, svenimento etc; intolleranza all’esercizio, ritmo cardiaco accelerato a riposo (tachicardia a riposo). Il medico può confermare la diagnosi con alcuni test che valutano la variazione della frequenza cardiaca in situazioni particolari: rapido passaggio dalla posizione sdraiata a quella eretta (lying to standing), valutando in parallelo le variazioni della pressione arteriosa indotte dal cambio di posizione, respirazione profonda (deep breathing).

 

  • Quando è colpito il sistema gastrointestinale (stomaco, intestino e altri organi della digestione) i sintomi sono aspecifici: bruciori di stomaco, difficoltà di digestione, nausea, vomito dopo il pasto, turbe dell’alvo (incontinenza, diarrea, stipsi prolungata, occlusione intestinale), perdita di appetito, senso di sazietà precoce. In questi casi, la diagnosi è più complessa: richiede test che valutino la rapidità dello svuotamento gastrico da associare a un esame endoscopico.

 

  • Quando è colpito l’apparato genito-urinario, possono osservarsi disfunzioni della vescica e del modo di urinare (frequenza, urgenza, nicturia, flusso debole, incontinenza o ritenzione urinaria).
    Per quanto riguarda la sfera sessuale, nell’uomo possono comparire riduzione della libido, disfunzione erettile e/o anomalie della eiaculazione. Nella donna, possono manifestarsi riduzione del desiderio sessuale, dolore durante i rapporti (dispareunia), ridotta eccitazione sessuale, inadeguata lubrificazione.

 

  • Quando è alterata la funzione sudomotoria, la cute è secca (xerosi), in particolare negli arti inferiori (soprattutto la parte frontale delle gambe) nel soggetto anziano. La pelle andrà molto ben idratata per evitare prurito e la formazione di fissurazioni ed ulcerazioni che a loro volta predispongono alle infezioni, a cui la persona con diabete è più a rischio. In alcuni casi si può osservare intolleranza al calore, e in rarissimi casi, sudorazione gustativa che si manifesta con un eccesso di produzione di sudore, limitata alla zona del collo e della testa, che viene innescata dal consumo di cibo ma talvolta anche solo dal profumo o dal pensiero del cibo.

 

 

 

Fonti

– Rodica Pop-Busui, Andrew J.M. Boulton, Eva L. Feldman, Vera Bril, Roy Freeman, Rayaz A. Malik, Jay M. Sosenko and Dan Ziegler – Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes AssociationDiabetes Care 2017 Jan; 40(1): 136-154

– Jaiswal M et al – Prevalence of and Risk Factors for Diabetic Peripheral Neuropathy in Youth With Type 1 and Type 2 Diabetes: SEARCH for Diabetes in Youth StudyDiabetes Care 2017 Jul 3. pii: dc170179

– Gupta A, Gupta Y – Diabetic neuropathy: Part 1J Pak Med Assoc. 2014 Jun;64(6):714-8

 

 

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