Secondo una delibera approvata dalla Giunta, su proposta dell’assessore al Welfare Guido Bertolaso, in Lombardia sono diciassette i Centri di secondo e terzo livello che fanno parte della Rete regionale per la prevenzione, la diagnosi e la cura del piede diabetico, complicanza cronica tra le più subdole e complesse.
La delibera prevede un iter di presa in carico e cura comune per i pazienti
Il percorso condiviso clinico e organizzativo favorisce l’uniformità delle pratiche assistenziali all’interno dei centri, evitando la dispersione e la duplicazione dell’offerta sanitaria. L’obiettivo è quello di garantire alti standard di sicurezza, competenza ed equità di accesso alle cure per tutti.
“La costruzione di una rete di centri dedicati al piede diabetico è strategica. Il nostro obiettivo è quello di venire sempre più incontro alle esigenze dei cittadini e dei familiari dei pazienti”.
Guido Bertolaso, Assessore Welfare Regione Lombardia
I Centri di primo livello per la cura piede diabetico
Alla Rete Regionale Lombarda per la prevenzione, diagnosi e cura del piede diabetico appartengono anche i Centri di I livello. Si tratta di tutte quelle strutture pubbliche e private accreditate a contratto, che sono dotate di Ambulatori che erogano prestazioni di visita diabetologica.
Qui di seguito, elenchiamo i 17 Centri di II e III livello per prevenzione, diagnosi e cura del piede diabetico inseriti nella delibera approvata dalla Giunta Regionale.
I Centri di secondo livello (inseriti in ordine alfabetico di città)
- Asst degli Spedali Civili di Brescia;
- Asst Crema;
- Asst Cremona;
- Asst Mantova;
- Asst Grande Ospedale metropolitano Niguarda di Milano;
- Fondazione Irccs Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano;
- IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano;
- Asst Pavia;
- Asst Valle Olona, Busto Arsizio (VA).
I Centri di terzo livello (inseriti in ordine alfabetico di città)
- Asst Papa Giovanni XXIII, Bergamo;
- Fondazione Poliambulanza, Brescia;
- Asst Ovest Milanese, Legnano (MI);
- Asst Santi Paolo e Carlo, Milano;
- Clinica Polispecialistica San Carlo, Paderno Dugnano (MI);
- Irccs Policlinico San Matteo, Pavia;
- Multimedica Spa, Sesto San Giovanni (MI);
- Asst Sette Laghi, Varese.
Qual è la differenza tra Centri di I, II e III livello? Quali sono i requisiti che li distinguono?
Di seguito viene riportata una sintesi delle tre tipologie di centri e dei requisiti richiesti secondo quanto espresso nel modello organizzativo per la costituzione della Rete regionale dei Centri per la Prevenzione, Diagnosi e Cura del piede diabetico; per ulteriori informazioni e dettagli, si rimanda al documento stesso scaricabile nella pagina della Delibera (vedi References in fondo).
SINTESI DEI REQUISITI RICHIESTI PER TIPOLOGIA DI CENTRO
• Centro di I Livello
Le attività di I livello, presso il Medico di Medicina Generale e/o il Diabetologo, che si può avvalere dell’ausilio di un esperto in piede diabetico, dotato di strumenti diagnostici e competenze formative ed educative del paziente utili ad attuare la prevenzione delle ulcere del piede e in contatto diretto con un Centro di II livello dove inviare celermente il paziente ulcerato o che necessita di trattamento. Il centro di I livello deve essere in grado di eseguire la valutazione di rischio e definire il progetto di assistenza del paziente.
• Centro di II Livello
I Centri di II livello devono essere ubicati all’interno di Unità Operative in Istituti di Ricovero Pubblici o Privati Accreditati. Devono, inoltre, avere un team multidisciplinare dedicato; essere in grado di svolgere, oltre alle attività descritte nell’Ambulatorio di I livello, il trattamento di tutti i tipi di ulcere (medicazioni avanzate, debridement, piccola chirurgia, scarico delle lesioni) e infezioni a carico del piede. Devono, infine, soddisfare tutti i 13 criteri seguenti:
- Essere identificato con atto aziendale.
- Individuare gli altri specialisti (non necessariamente presenti, ad esclusione del diabetologo, presso la struttura, ma anche individuati con convenzioni dedicate) con cui condividere percorsi per la diagnostica necessaria: diabetologo e infermiere esperto in wound care/piede diabetico e podologo necessariamente appartenenti alla struttura, chirurgo vascolare, chirurgo generale/ortopedico, radiologo, infettivologo, fisiatra.
- Avere disponibilità di supporto in caso di necessità presso la stessa struttura di: specialista cardiologo, nefrologo e neurologo.
- Capacità di coordinare l’attività multidisciplinare con altri specialisti.
- Individuare i diabetologi e i chirurghi dotati del corretto know-how nonché sufficiente esperienza chirurgica nella patologia del piede diabetico per poter eseguire gli interventi chirurgici, anche in urgenza, in sala operatoria. Per eseguire medicazioni avanzate e specifiche nel piede diabetico si deve fare riferimento alla letteratura scientifica sulla wound care.
- Essere in grado di confezionare apparecchi di scarico per ulcere neuropatiche o saper prescrivere devices di scarico alti fino al ginocchio irremovibili e removibili solo se controindicati i primi ed avere familiarità con i test diagnostici di base, vascolari e neurologici (doppler cw, monofilamento di Semmes-Weinstein, diapason/biotesiometro, test neuroautonomici).
- Essere dotato degli strumenti ed avere le competenze necessarie desumibili a livello curricolare per la prescrizione delle opportune ortesi/protesi/calzature/ tutori necessarie per la prevenzione secondaria e la cura del piede a rischio ulcerativo medio-elevato.
- Effettuare la stadiazione dell’ulcera secondo la classificazione della Texas University, fondamentale per la prognosi e la programmazione anche in urgenza dell’intervento, e la classificazione della “gamba minacciata” [WifI (Wound, Ischemia, Foot Infection)] della Society for Vascular Surgery.
- Disporre di un percorso preferenziale con i Centri di III livello, strutturato con apposita convenzione, per inviarvi con tempestività quei pazienti che presentino particolari complessità chirurgiche, di rivascolarizzazione, di “Piede Diabetico Acuto”, di interventi ortopedici correttivi o di stabilizzazione (Piede di Charcot).
- Disporre un percorso di continuità assistenziale, descritto in apposito documento aziendale, con il Medico di Medicina Generale e con il Servizio di Assistenza Domiciliare, che preveda adeguata possibilità di cura domiciliare e di follow-up ambulatoriale dei pazienti presi in carico (anche dopo la dimissione da un Centro di III livello).
- Predisporre piani formativi sul piede diabetico da diffondere sul territorio di competenza, con la realizzazione di almeno un evento formativo annuale.
- Collaborare con le associazioni dei pazienti predisponendo con loro interventi educativi e di prevenzione primaria e secondaria sulla popolazione con diabete.
- Predisporre il programma di follow-up necessario secondo quanto proposto dalla Consensus Internazionale del Piede Diabetico (IWGDF, ultime versioni 2015 e 2019).
• Centro di III Livello
I Centri di III livello sono Strutture in funzione e pronte a ricevere pazienti complessi 24 su 24h, 7 su 7gg (festivi compresi); con tutti gli specialisti necessari in sede, compresa la sala angiografica per la rivascolarizzazione; devono predisporre dei letti dedicati al ricovero di pazienti affetti da piede diabetico; avere in sede la Dialisi, l’Unità Coronarica e la Terapia Intensiva, la Chirurgia Vascolare, le Malattie Infettive e l’Ortopedia per ricevere i pazienti più complessi.
Infine, oltre ai criteri relativi ai Centri di II livello, devono soddisfare tutti i seguenti punti:
- essere dotati di un Team Multidisciplinare per il Piede Diabetico formalmente definito, stabile nel tempo e che si riunisca periodicamente per le valutazioni organizzative sul percorso diagnostico e terapeutico e operative tecnico- professionali dei singoli casi;
- garantire che il Team Multidisciplinare per il Piede Diabetico includa:
a) un diabetologo, con specifiche competenze nella diagnostica e nel trattamento del piede diabetico, con ruolo di case manager;
b) un ortopedico esperto del piede e della caviglia (con specifiche competenze nel piede diabetico);
c) un chirurgo vascolare afferente alla struttura di chirurgia vascolare di quel nosocomio;
d) un chirurgo plastico;
e) un radiologo interventista o un chirurgo vascolare in una struttura funzionale (anche pluridisciplinare) con specifiche competenze nella rivascolarizzazione endoluminale disponibile h24/7gg;
f) una struttura specializzata in wound care ed esperienza nel settore clinico specifico per poter effettuare medicazioni complesse, con personale infermieristico esperto in wound care/piede diabetico;
g) un podologo esperto nella gestione del piede diabetico;
h) un tecnico ortopedico esperto nella realizzazione di ortesi e protesi dell’arto inferiore;
i) la possibilità di integrarsi con altri specialisti interessati (neurologo, cardiologo, nefrologo, infettivologo, fisiatra, algologo, cardiochirurgo, anestesista, radiologo interventista) con l’obiettivo di costituire il “Team allargato”.
- essere allocati presso una struttura sanitaria pubblica o privata accreditata, dotata di Pronto Soccorso e di tutte le discipline di cui sopra necessarie alla complessità clinica di questi pazienti, in primis una Unità Operativa di Chirurgia Vascolare;
- farsi carico, tramite il Team Multidisciplinare, della seguente casistica:
a) piede infetto e/o gangrena diabetica;
b) osteomielite acute e croniche del piede diabetico;
c) ischemia critica degli arti inferiori;
d) neuro-artropatia diabetica (piede di Charcot) in fase acuta e/o con indicazioni a chirurgia ortopedica;
e) ulcere croniche complicate e/o con indicazioni chirurgiche;
- organizzare il Piano di triage delle lesioni al piede con disponibilità di sala operatoria e di sala angiografica, in grado di poter accogliere e trattare i pazienti in elezione e urgenza, garantendo gli interventi di chirurgia/ortopedia, e le procedure di rivascolarizzazione percutanee o chirurgiche;
- in grado di individuare un reparto internistico o chirurgico di degenza ordinaria in cui garantire la fase post-operatoria acuta con predisposizione programmata di tutti gli interventi di stabilizzazione metabolica, nutrizionali, di controllo del dolore, delle complicanze diabetiche e delle comorbidità;
- capaci di programmare la fase post-acuta con predisposizione di accesso a cure medicative e fisioterapiche in apposite strutture di degenza a più bassa intensità di cura o all’interno della stessa struttura ospedaliera o presso centri convenzionati con cui si sono predisposti opportuni percorsi di continuità assistenziale (con rivalutazione periodica da parte del centro della situazione clinica). In questi casi è indispensabile la programmazione di interventi formativi, anche tramite incontri di discussione dei casi clinici in comune, sul piede diabetico e sulle medicazioni avanzate.
- Ogni Centro di III Livello riceve direttamente i pazienti dai Medici di Medicina Generale, dai Centri di Piede Diabetico di I e II livello, da altri nosocomi regionali o di altre regioni a cui rimanda i pazienti una volta conclusa la fase più complessa della cura.
References
- Delibera n.6253- (dl) determinazioni in merito all’attivazione della rete regionale dei centri per la prevenzione, diagnosi e cura del piede diabetico
Seduta di Giunta numero 222 del 11 aprile 2022 – XI Legislatura
https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/istituzione/Giunta/sedute-delibere-giunta-regionale/DettaglioDelibere/delibera-6253-legislatura-11 - Piede diabetico, in Lombardia nuovi centri per prevenzione diagnosi e cura
Lombardia Notizie Online, Aprile 19, 2023
https://www.lombardianotizie.online/piede-diabetico/#:~:text=In%20Lombardia%20sono%2017%20i,assessore%20al%20Welfare%20Guido%20Bertolaso - IWGDF Practical guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease – Part of the 2019 IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease.
https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2021/03/IWGDF-2019-final.pdf
