Diabete e contraccezione

Oggi, la gravidanza per una donna con diabete non è più una condizione rischiosa come veniva considerata in modo unanime alcuni anni fa, tuttavia resta un evento che richiede una maggiore attenzione rispetto alla donna senza diabete e interventi mirati da parte del ginecologo.

Perché è importante programmare una gravidanza

La contraccezione rappresenta un argomento importante, per quanto ancora controverso, per le donne con diabete, considerato che una gravidanza occasionale può presentare maggiori complicazioni materne e prenatali. Le possibilità di scelta sono le stesse dell’intera popolazione femminile, ma i potenziali effetti metabolici dei metodi ormonali devono essere attentamente considerati in rapporto al profilo diabetico individuale e alla massima efficacia contraccettiva che essi garantiscono.

È importante programmare la gravidanza e decidere di concepire
in un momento in cui il controllo metabolico del diabete sia ottimale.

Diabete e contraccezione

Gli effetti dei contraccettivi ormonali sulla glicemia

Tali effetti dipendono soprattutto dal dosaggio della componente estrogenica e dal tipo di progestinico (più è vicino alla molecola del progesterone naturale meglio è poiché ha un impatto metabolico minore).

L’introduzione delle pillole a basso dosaggio contenenti un’associazione di ormoni estro-progestinici e le maggiori conoscenze sul rischio di infezioni legato all’utilizzo della spirale (IUD), hanno progressivamente modificato l’atteggiamento sia dei diabetologi che dei ginecologi nei riguardi della contraccezione per la donna diabetica. Oggi, infatti, essa è diventata una parte fondamentale nel piano di programmazione di una gravidanza, sia nelle donne con diabete già diagnosticato sia in quelle potenzialmente a rischio di diabete (precedente diabete in gravidanza, obesità).

Partendo dal presupposto, documentato da vari studi clinici, che le attuali pillole a basso contenuto ormonale non abbiano un apprezzabile effetto sul metabolismo dei carboidrati (zuccheri), la ”Canadian Contraception Consensus” sostiene che il rischio teorico di complicanze vascolari per donne diabetiche che non hanno sviluppato complicanze e che hanno un diabete ben controllato, è ampiamente compensato dai vantaggi di contraccezione molto efficace e sicura. Al contrario, un’altra prestigiosa associazione scientifica internazionale, l’American Heart Association controindica l’uso della pillola contraccettiva nella popolazione generale femminile al di sotto dei 35 anni solo quando coesistano due fattori di rischio cardiovascolare.

Considerato che il diabete è di per sé un fattore di rischio cardiovascolare, alle donne con diabete con età superiore ai 35 anni non è consigliato l’uso della pillola. Infine, su questa stessa linea si colloca l’American College of Ostetricians and Gynaecologists (IACOG) che confina l’utilizzo della pillola estro-progestinica alle donne diabetiche con età > 35 anni, che non fumano e in assenza di ipertensione, nefropatia, retinopatia o altre malattie vascolari. Sempre la IACOG approva l’uso della spirale (IUD o dispositivo intrauterino) nelle donne diabetiche in assenza di complicanze.

Le quattro classi di rischio dell’OMS

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha individuato quattro classi di rischio che vanno applicate a tutte le donne in generale comprese le diabetiche. Il rischio cardiovascolare è quello da monitorare con maggiore attenzione e per le donne con diabete che hanno complicazioni vascolari sono raccomandati i metodi non ormonali.

Raccomandazioni dell’OMS – Contraccezione Ormonale e Diabete
Classi di rischio
Tipo di diabete
1.    Utilizzo di un metodo contraccettivo senza restrizioni Precedente diabete gestazionale
2.    L’utilizzo del metodo produce vantaggi che superano gli svantaggi teorici o i rischi provati Donne con diabete tipo 1 o 2 senza complicanze
3.    Controindicazione alla contraccezione ormonale eccetto situazioni in cui i vantaggi siano tali da superare l’esposizione a rischi teorici o provati Diabete complicatola nefropatia, retinopatia o neuropatia (deve essere valutato dal medico in base alla gravità della condizione)
4.    Controindicazione assoluta Diabete complicato da vasculopatia o con durata di malattia > 20 anni

Le raccomandazioni del Gruppo Donna AMD

Il Gruppo Donna dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) ha raccolto in un documento alcune “Raccomandazioni per la contraccezione nelle donne con diabete” elaborate sulla base delle evidenze degli studi più recenti. Tale documento è stato di recente condiviso con la Società Italiana della Contraccezione e con il gruppo Intersocietario AMD-SID Diabete e Gravidanza.
Secondo il documento AMD la prescrizione dei contraccettivi ormonali da parte del ginecologo deve essere effettuata in base alle condizioni generali di salute della donna, al tipo di diabete, da quanti anni si soffre della malattia e all’eventuale presenza di complicanze.  Ecco in sintesi quanto raccomandato dall’AMD.

1) Diabete durante la gravidanza (diabete gestazionale)
In questo caso sono indicati tutti i contraccettivi ormonali (pillola, cerotto, anello etc) compreso lo IUD al rame o lo IUS medicato al levonorgestrel (un tipo di progestinico).

2) Donne con diabete senza complicanze vascolari
La contraccezione ormonale produce più vantaggi che svantaggi. Ciò significa che i benefici sono maggiori, in entrambi i tipi di diabete.

3) Donne con diabete complicato da nefropatia, neuropatia, retinopatia
In questo caso viene sconsigliato l’uso dei contraccettivi orali ed iniettabili a meno che la situazione personale, a giudizio del proprio ginecologo, non li renda più vantaggiosi dell’esposizione a rischi reali o presunti. Sono raccomandati invece la minipillola (a base di solo progestinico) e lo IUD a rilascio di levonorgestrel (LNG).

4) Donne con diabete di lunga data (oltre 20 anni) o associato ad altre malattie a rischio cardiovascolare.
In questo caso valgono le stesse raccomandazioni del gruppo precedente.

Altri fattori importanti che possono far aumentare i rischi sono l’età superiore ai 35 anni, l’abitudine al fumo di sigaretta e la presenza di ipertensione arteriosa (pressione alta) associati al diabete, ciascuno, anche singolarmente. In questi casi, l’AMD sconsiglia l’uso della pillola classica con associazione estro-progestinica a favore dei contraccettivi a base di solo progestinico.
Ulteriori considerazioni vanno fatte per l’obesità, la cui presenza può limitare l’efficacia di alcuni contraccettivi, come il cerotto transdermico.

Se la donna diabetica è un’adolescente è consigliata la contraccezione ormonale a base di solo progestinico (2° generazione) o l’estradiolo a basso dosaggio che saranno prescritti dal ginecologo dopo un’accurata anamnesi della ragazza e un consulto con il diabetologo. È bene ricordare che entrambi le soluzioni contraccettive raccomandate non proteggono dalle malattie sessualmente trasmesse, per le quali l’unica protezione efficace è il preservativo.

Quale contraccettivo usare?

Se avete bisogno di sapere qual è il contraccettivo più adatto a voi e alla vostra coppia, la cosa migliore che vi rivolgiate al vostro ginecologo, la figura più adeguata per darvi un consiglio competente e personalizzato sulle vostre necessità. La scelta di un metodo contraccettivo scorretto può amplificare i disordini metabolici e rinforzare le complicazioni vascolari del diabete. La scelta della contraccezione dipende dall’obiettivo che si vuole raggiungere: una contraccezione di breve durata se state pensando di avere un bambino o una contraccezione a più lunga durata se al momento non ci state ancora pensando. Il vostro ginecologo vi consiglierà il metodo più adatto tenendo conto del vostro tipo di diabete, della sua durata, del grado di controllo metabolico, della presenza di complicazioni diabetiche, del vostro indice di massa corporea (BMI), dell’eventuale presenza di fattori di rischio di malattia cardiovascolare e, ovviamente di quando vorrete pianificare una gravidanza.

Reference

“Raccomandazioni per la contraccezione nelle donne con diabete.” Gruppo Donna AMD, 2013

– Studio D.A.W.N. Italia – Il diabete in gravidanza, 2009

– Contraception in women with special problems, Ther Umsch 2009, 66(2): 117-28

– Contraception in women with diabetes mellitus, Akush Ginekol 2005, 44(5): 47-52

– Use of homonal contraceptive methods by women with diabetes, Prim Care Diabetes 2008, 2(4): 195-9

– Hormonal Contraception in women with diabetes mellitus: special considerations, Treat Endocrinol 2003, 2(5): 321-30

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