Terapia diabete tipo 2: le novità degli Standard di Cura, Revisione 2018

Medicinali per il Diabete - Terapia diabete tipo 2: le novità degli Standard di Cura, Revisione 2018

Cambia l’algoritmo di trattamento del diabete tipo 2: ben salda la metformina, largo ai farmaci innovativi (che proteggono cuore e reni nei soggetti a rischio), retrocessi medicinali come sulfaniluree, glinidi e acarbose. Terapia sempre più ‘su misura’ con tante opzioni a disposizione del diabetologo.

Metformina, il medicinale per il diabete 2 di prima scelta

Il nuovo algoritmo per il trattamento del diabete tipo 2, proposto negli Standard di cura 2018, vede ancora ben salda in pole position la metformina, farmaco di prima scelta nel trattamento del diabete di tipo 2 in tutti gli stadi e finché possibile.
Qualora la monoterapia con metformina non fosse sufficiente a ottenere o mantenere un buon controllo metabolico, è necessario associare un secondo farmaco.

Il nuovo che avanza

L’edizione 2018 degli Standard di Cura del diabete introduce una novità che segna una nuova epoca: i farmaci da aggiungere in seconda linea di terapia (o già in prima linea nei soggetti intolleranti alla metformina) non vengono più messi tutti sullo stesso piano. Ci sono per così dire quelli di ‘serie A’, da inserire nel piano di terapia subito dopo la metformina sulla base delle necessità del paziente; poi ci sono tutti gli altri medicinali per il diabete, da non utilizzare in prima battuta. E questa distinzione di fatto configura una divisione netta tra i farmaci più innovativi, di ultima generazione – da una parte – e farmaci più ‘stagionati’ dall’altra. I medicinali per il diabete ‘retrocessi’ nelle retrovie si trovano in questa posizione non tanto per la loro “età”, quanto per gli effetti collaterali che provocano, considerati troppo importanti per essere tollerati, soprattutto ora che si hanno a disposizione farmaci molto più sicuri ed efficaci, oltre che protettiti soprattutto per cuore e rene, nei soggetti a rischio.

Sulfaniluree, glinidi e acarbose: medicinali di seconda scelta

“A questo proposito – spiega il prof. Giorgio Sesti, Presidente della SID, Società Italiana di Diabetologia – sulla base del profilo complessivo di efficacia, tollerabilità e sicurezza, pioglitazone, inibitori DPP4, agonisti del GLP1 o inibitori di SGLT2 sono preferibili rispetto a sulfaniluree, glinidi o acarbose che costituiscono medicinali per il diabete di seconda scelta. Quando anche l’associazione della metformina con un altro farmaco non è più sufficiente a mantenere un soddisfacente controllo della glicemia, è necessario aggiungere un terzo farmaco. E la scelta dei farmaci da aggiungere alla metformina deve essere effettuata tenendo conto delle esigenze del paziente, comprese le comorbilità (altre patologie associate, oltre al diabete di tipo 2, come obesità e ipertensione, i rischi e i benefici di ciascun farmaco, personalizzando il più possibile la terapia.

Nei soggetti che, per età avanzata, comorbilità, uso di macchinari o guida protratta di veicoli, sono a rischio di subire conseguenze gravi dall’ipoglicemia, è preferibile non utilizzare le sulfaniluree, in particolare, la glibenclamide, che si associa ad un rischio di ipoglicemia maggiore anche rispetto alle altre sulfaniluree.

La terapia nel paziente con diabete tipo 2 associato a obesità

Nei soggetti che associano diabete tipo 2 e obesità (diabesità), gli Standard di Cura 2018 indicano – ove possibile- di preferire i farmaci che riducono il peso (farmaci agonisti GLP1 e inibitori SGLT2) o quelli che non determinano aumento di peso, quali gli inibitori DPP4. Nei pazienti con precedenti eventi cardiovascolari e non sufficientemente controllati con la sola metformina, o che presentino intolleranza o controindicazioni alla metformina, SGLT-2 inibitori, GLP-1 agonisti a lunga durata d’azione e pioglitazone devono essere considerati farmaci di prima scelta, salvo controindicazioni.

La terapia con insulina nel diabete di tipo 2

Quando il controllo della glicemia con farmaci non insulinici (orali o iniettivi) anche in politerapia non è soddisfacente, è necessario iniziare la terapia con insulina. La scelta dello schema di terapia insulinica deve essere compiuto sulla base dell’andamento delle glicemie del singolo paziente, tenendo conto anche dell’aderenza alla terapia. Se non controindicata, è consigliabile mantenere in terapia la metformina, anche quando si inizia il trattamento con insulina. L’aggiunta alla terapia insulinica di inibitori SGLT2, agonisti del GLP1 e inibitori DPP4, con o senza metformina, consente di ridurre le dosi giornaliere di insulina e limitare l’aumento di peso.

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