Assistenza del paziente con piede diabetico: com’è cambiato l’approccio

Assistenza al Paziente con Piede Diabetico: come è cambiato l'approccio - Diabete.com

Con la consulenza del dr. R. Anichini, Pistoia; del prof. R. Da Ros, Gorizia  e del prof. Luigi, Uccioli, Roma

Assistenza del paziente con piede diabetico: che cosa è cambiato negli ultimi anni?
Dall’attenzione attenzione esclusiva alla riduzione del numero delle amputazioni, come obiettivo primario essenziale e dall’iperspecializzazione si è passati a un approccio globale alla prevenzione, diagnosi e cura delle complicanze del diabete. Il piede diabetico deve essere infatti gestito da un team multidisciplinare e multiprofessionale integrato, che condivida un progetto di prevenzione, diagnosi e cura del piede diabetico.

Il nuovo approccio globale al paziente con piede diabetico

“La ricetta vincente – afferma il dr. Roberto Anichini, direttore della Unità Operativa aziendale di Diabetologia della AUSL3 di Pistoia, coordinatore nazionale del Gruppo di Studio Piede Diabetico  – ha i seguenti ‘ingredienti’: educazione, formazione, precoce e rapida presa in carico da parte degli specialisti del paziente ulcerato, trattamento precoce e di alta qualità delle ulcere, continuità dell’assistenza del paziente con piede diabetico tra ospedale e territorio per il monitoraggio e il follow up dei pazienti con pregresse ulcere, onde evitare le tanto frequenti recidive”.

“Non è sufficiente – sottolinea il prof. Roberto Da Ros (Gruppo di Studio AMD/SID) – avere un team multidisciplinare, a cui il paziente si rivolge, migrando autonomamente da uno specialista all’altro per le singole problematiche, in un modello di consulenza ‘a spot’. Serve invece un approccio di team organizzato che metta il paziente con piede diabetico al centro del percorso, dove venga individuato un ‘regista’ del percorso diagnostico-terapeutico, che si prenda in carico il paziente. Il modello italiano di assistenza al paziente con piede diabetico prevede la centralità del paziente, un ‘regista’ (il diabetologo), che gestisce e coordina il percorso del paziente, una rete di professionisti dove l’expertise è l’elemento fondamentale”.

Il tempismo timing dell’intervento: elemento critico per la guarigione

Dall’ulcera possono penetrare dei batteri che, se aggressivi, possono interessare tutto il piede anche in pochissimo tempo, soprattutto in presenza di arteriopatia periferica. Per questo è importante che lo specialista e il team facciano di tutto per far guarire rapidamente qualsiasi lesione attraverso la prescrizione di un’adeguata terapia antibiotica (se c’è infezione); l’individuazione tempestiva di un’arteriopatia periferica e il suo eventuale trattamento con angioplastica; l’impiego di medicazioni in grado di mantenere un’idonea umidità del letto dell’ulcera; l’utilizzo di adeguati tutori di scarico che permettano di contenere il piede fasciato ed evitino l’appoggio delle aree del piede dove è presente l’ulcera.

Si può prevenire il piede diabetico: come?

La prevenzione delle ulcere è una parte fondamentale nella gestione del piede diabetico, in quanto è proprio dall’insorgenza delle ulcere che si scatena tutta la catena di eventi – come un domino –  che può portare all’amputazione. “Purtroppo – spiega il dr. Luigi Uccioli, professore associato di Endocrinologia, Università di Roma Tor Vergata responsabile dell’Unità Piede Diabetico, Policlinico Tor Vergata Roma – non esistono ulcere più o meno pericolose”.

“Tutte le ulcere possono essere pericolose, anche quelle apparentemente banali, – continua Uccioli – soprattutto se tendono a non guarire. Circa il 30 per cento (30%) della popolazione con diabete è affetta da neuropatia periferica, con associata riduzione della sensibilità. Per questo, le ulcere si possono formare per cause apparentemente banali, come le vesciche da scarpe eccessivamente strette e non avvertite come tali, o le ustioni da contatto (acqua dei pediluvi, termofori, stufe e camini, sabbia d’estate, etc). La persona con diabete e con neuropatia periferica è un po’ come Pinocchio che si brucia i piedi (insensibili perché di legno) quando li appoggia sul braciere”.

“Altra condizione di rischio è rappresentata dall’ipercheratosi cutanea (calli) sotto la pianta del piede e che può traumatizzare i tessuti sottostanti, fino a formare l’ulcera. Il quadro si complica quando insieme alla neuropatia è presente anche un problema di cattiva circolazione arteriosa, che rende ancora più difficile la guarigione delle ulcere”.

Come si definisce il rischio di sviluppare un’ulcera plantare?

Oggi sia i diabetologi che i podologi (specificatamente quando hanno seguito corsi di formazione specifici sul riconoscimento e il trattamento del piede diabetico) sono in grado di definire il rischio di sviluppare un’ulcera plantare in ogni paziente con diabete attraverso un’attenta valutazione del piede e l’esecuzione di semplici test per evidenziare la presenza di complicanze a carico dei nervi e delle arterie.

L’ispezione avrà lo scopo di evidenziare la presenza di deformità delle dita (dita a martello, alluce valgo, etc), di callosità alla pianta del piede, di cute secca (xerosi), condizioni indicative di particolare vulnerabilità del piede. “I test – spiega il prof. Luigi Uccioli – saranno inizialmente di screening e devono essere effettuati su tutti i pazienti diabetici almeno una volta l’anno mentre i test di approfondimento saranno riservati solo ai pazienti che risulteranno positivi allo screening”.

“Tra le indagini di primo livello c’è la ricerca dei riflessi achillei e dei polsi periferici, valutazioni effettuabili in ambulatorio in pochi minuti. Questi test ci orientano già sulla presenza di neuropatia e/o vasculopatia periferica. Altre indagini, come la valutazione della sensibilità vibratoria o la valutazione dell’indice pressorio gamba/braccio ci caratterizzeranno meglio il problema”.

“Con queste informazioni (presenza o meno di neuropatia periferica e/o vasculopatia periferica, presenza di deformità del piede e il dato anamnestico di una pregressa ulcera) sarà possibile definire un grado di rischio di sviluppare ulcere che sarà ovviamente di:

  • grado zero (assente) in assenza di neuropatia e vasculopatia;
  • grado 1 (moderato) quando è presente solo la neuropatia;
  • grado 2 (elevato) quando la neuropatia si associa alla deformità del piede o è presente una vasculopatia periferica;
  • grado 3 (elevatissimo) quando il paziente ha già avuto un’ulcera al piede”.

Assistenza al paziente con piede diabetico: strategie di prevenzione

“Una volta definito il grado di rischio sarà possibile mettere in atto opportune strategie di prevenzione che includono:

  • un controllo dal podologo attivo e continuo, allo scopo di garantire un adeguato taglio delle unghie, la rimozione delle ipercheratosi e l’individuazione tempestiva di pre-lesioni;
  • l’utilizzo di creme idratanti ed emollienti che devono restituire elasticità alla cute;
  • l’uso di calzature e plantari, adeguati al grado di rischio, per ridurre il carico sulle singole aree della pianta del piede e proteggerlo in modo adeguato senza frizioni sulla cute, in presenza di deformità;
  • l’acquisizione di norme di autocontrollo, come l’ispezione quotidiana del piede (da affidare a un familiare in caso di problemi di vista), l’igiene personale, con la raccomandazione di evitare il taglio autonomo delle unghie (soprattutto in caso di visus ridotto o di limitazione nei movimenti)”.

“Il tutto ovviamente deve essere inserito nell’ambito di un percorso di attenta gestione del diabete e delle sue complicanze da parte dei centri di diabetologia di riferimento”.

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References

– Comunicato stampa SID, 8 marzo 2019
Panorama Diabete, Riccione 8-13 marzo 2019

– Società Italiana di Diabetologia (SID)

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