In Italia, ogni anno, per malattie cardiovascolari muoiono più di 224.000 persone: di queste, circa 47.000 sono imputabili al mancato controllo del colesterolo. Il colesterolo, infatti, rappresenta uno tra i più importanti fattori di rischio cardiovascolare, causando per il Servizio Sanitario Nazionale un impatto clinico, organizzativo ed economico enorme. La spesa sanitaria diretta e indiretta è quantificabile in circa 16 miliardi di euro l’anno. Nonostante questo scenario, su oltre 1 milione di pazienti a più alto rischio l’80% non raggiunge il target indicato dalle più recenti linee guida internazionali.
Fortunatamente in quest’area le terapie a disposizione ci sono – tutte estremamente efficaci ma oggi è necessario intervenire ulteriormente perché ci sono ancora bisogni insoddisfatti.
Su questo tema e sulle possibilità di potenziare e migliorare il percorso di prevenzione, diagnosi e cura delle malattie cardiovascolari si sono interrogati gli esperti di Emilia Romagna e Toscana, durante il webinar: “PNRR, ipercolesterolemia, rischio cardiovascolare tra bisogni irrisolti, innovazione e nuove necessità organizzative”, organizzato da Motore Sanità.
Quale accesso e quali nuove opportunità di cura? Quali bisogni organizzativi?
La prof.ssa Rossella Marcucci, Ordinaria di Medicina Interna, Università di Firenze e Direttrice SOD Malattie Aterotrombotiche, AOU Careggi di Firenze, ha evidenziato le molteplici possibilità di intervento terapeutico, tali da consentire di ottenere l’obiettivo desiderato nella quasi totalità dei casi:
- la terapia di primo livello con statine che inibisce la sintesi epatica di colesterolo e che deve essere impiegata alla dose massima tollerata, scegliendo la statina in funzione della riduzione di colesterolo LDL necessaria in quel soggetto;
- alla statina prescritta può essere affiancato l’impiego di ezetimibe che inibisce l’assorbimento intestinale di colesterolo;
- di prossima disponibilità sul mercato è l’acido bempedoico, da solo o in formulazione associata con ezetimibe, che può essere usato in aggiunta a statine ed ezetimibe o senza statine nei pazienti intolleranti.
“Rispetto a queste classi di farmaci per via orale, abbiamo adesso a disposizione anche nuovi farmaci che hanno come target la proteina PCSK9, necessaria nella regolazione del recettore LDL (acronimo di Low-density lipoproteins ovvero lipoproteine a bassa intensità LDL, gruppo di proteine coinvolte nel metabolismo del colesterolo e conosciute per la loro influenza negativa sulla patogenesi dell’aterosclerosi: “colesterolo cattivo”).
“Bloccare la proteina PCSK9 significa ridurre in modo importante (circa 50%) i livelli di colesterolo LDL” ha proseguito la prof.ssa Rossella Marcucci. “Possono essere impiegati anticorpi monoclonali (evolocumab e alirocumab) che richiedono una somministrazione sottocutanea ogni 15 giorni. Di più recente introduzione è il blocco di PCSK9 attraverso l’azione di inibizione della trascrizione di RNA messaggero con inclisiran che può essere somministrato, sempre sottocute ma in ambito ospedaliero, ogni sei mesi”.
“La disponibilità di molteplici farmaci fa sì che, allo stato attuale, la vera necessità clinica – non pienamente soddisfatta – sia quella di trovare il modo adeguato di raggiungere tutti i pazienti – ha sottolineato ancora la Marcucci – Le ‘fotografie’ dal mondo reale, infatti, ci raccontano una realtà molto lontana dalle più recenti linee guida, con un elevato numero di pazienti che non raggiunge i livelli di colesterolo LDL desiderabili. Lo sforzo che dobbiamo fare è creare dei percorsi di presa in carico del paziente:
- in prevenzione secondaria, in modo che il paziente riceva un controllo a 1-3 mesi dall’evento acuto che consenta di modulare la terapia e iniziare, se necessario, una terapia di secondo livello. Successivamente il paziente potrà essere reinviato al territorio per la fase cronica, in cui dovrebbe essere messe in atto le strategie per ottimizzare l’aderenza terapeutica.
- In prevenzione primaria, creare un canale di connessione tra il medico di medicina generale e il centro ospedaliero di riferimento che possa accogliere e diagnosticare i pazienti con ipercolesterolemia familiare (FH), una malattia ereditaria in cui un’alterazione genetica provoca livelli estremamente elevati di colesterolo nel sangue”.
“Bisogna investire non solo sulla prevenzione ma anche nel cercare di capire il fenomeno del mancato raggiungimento del target di colesterolo-LDL”.
Secondo Fabio Pieraccini, Direttore Assistenza farmaceutica ospedaliera Forlì-Cesena AUSL della Romagna, tale mancato obiettivo possiamo sostanzialmente “attribuirlo o ad una intolleranza terapeutica o ad un mancato raggiungimento del target da parte dei pazienti in terapia o, soprattutto, alla mancata aderenza alla terapia (40-50%) che in questa patologia si interseca anche con il tema della politerapia”.
“Questo tema va affrontato usando strumenti corretti ma soprattutto va affrontato con un approccio multiprofessionale che includa il medico di medicina generale, lo specialista, l’infermiere di comunità, il farmacista ospedaliero e il farmacista di comunità. Credo che questa rete vada sempre più messa a terra, è vero ci sono progetti che hanno cercato di dare la vera presa in carico del paziente ma sono a macchia di leopardo. Credo che oggi dobbiamo fare passi avanti per fare in modo che il paziente sia al centro e che tutta la sua storia sia controllata da tutti i professionisti, investendo in programmi ad hoc”.
Si sente oggi la necessità di una appropriatezza organizzativa e di una appropriatezza prescrittiva.
Secondo Elisabetta Alti, Direttore Dipartimento Medicina generale AUSL TC, “la pandemia Covid 19 ha purtroppo fatto molti danni, è il momento di ripartire con una sanità di iniziativa. Ciò significa che il medico di medicina generale in modo proattivo controlla determinati target di popolazione da lui assistita coordinandosi con gli specialisti che li hanno in cura. Il valore aggiunto è rappresentato dalla telemedicina e dal teleconsulto perché offrono la possibilità di avere contatti più snelli e di integrare quei percorsi sempre più personalizzati e più territorio-ospedale-territorio. Per quanto riguarda l’appropriatezza prescrittiva, dalla parte del medico di medicina generale si ha uno squilibrio fra la prescrivibilità e la rimborsabilità e lo stesso accade per lo specialista. Inoltre, anche i nuovi farmaci devono essere inseriti in una maggiore prescrivibilità, ci deve essere un’alleanza con i professionisti ma anche con gli organi regolatori in modo da favorire un appropriato uso dei farmaci che porta a una riduzione degli eventi e della mortalità cardiovascolare solo se utilizzato in modo corretto dal paziente”, in piena aderenza alla prescrizione del medico.
Serve un approccio integrato tra professionisti e medici altrimenti non riusciremo a raggiungere gli obiettivi che ci siamo preposti.
Secondo Emanuele Ciotti, Presidente Regione Emilia-Romagna ANMDO e Direttore sanitario AUSL di Ferrara, bisogna lavorare sull’interdisciplinarietà: “serve un dialogo continuo tra lo specialista, il medico di medicina generale, gli infermieri di comunità e le équipe multidisciplinari.
Altro tema affrontato: l’appropriatezza prescrittiva per cui secondo Ciotti molte persone sono sotto-trattate, occorre fare formazione professionale in questo senso, e la digitalizzazione in sanità che è fondamentale per vedere a distanza la persona, per effettuare monitoraggi continui, video-consulti, video-colloqui, che possono fare davvero la differenza “e la nostra Regione sta facendo molto in questo senso” ha concluso Ciotti.
Fondamentale il ruolo dello screening e dello specialista internista
Secondo Elisa Romagnoli, Dirigente Medico SC Medicina interna e Area critica AOU Modena: “Lo screening raccomandato dalle linee guida internazionali per identificare i pazienti con fattori di rischio che predispongono alla patologia cardiovascolare (pressione arteriosa e valori di colesterolemia LDL) è di tipo opportunistico ovvero senza una strategia predefinita, e pertanto da mettere in atto ogni volta che un paziente si presenta alla nostra osservazione per una qualsiasi ragione. Fondamentale diviene quindi il ruolo dello specialista internista che dovrà identificare i pazienti che beneficeranno maggiormente del trattamento precoce dei fattori di rischio cardiovascolare. Tra questi i pazienti affetti da diabete mellito, insufficienza renale cronica, con storia di ipercolesterolemia familiare, i pazienti affetti da patologia cardiovascolare aterosclerotica nota ma anche i pazienti apparentemente sani” ha concluso Elisa Romagnoli.
